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陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险门诊特殊慢性病、特殊检查、特殊治疗管理办法
时间:2017-03-09 11:19 来源:(点击: )

第一条 为了保障参保职工的基本医疗需求,减轻省级机关事业单位职工门诊就医的负担,加强基本医疗保险管理,根据《陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险暂行办法》,结合我省省级机关事业单位的实际,制定本办法。

第二条 门诊特殊慢性病病种范围:1、原发性高血压病;2、冠状动脉硬化性心脏病;3、动脉硬化性脑梗塞后遗症;4、脑栓塞后遗症;5、脑出血后遗症;6、慢性再生障碍性贫血;7、风湿性心脏病;8、糖尿病;9、肝硬化(失代偿期);10、慢性阻塞性肺病;11、精神分裂症;12、系统性红斑狼疮;13、帕金森病;14、恶性肿瘤。

第三条 门诊特殊检查、特殊治疗项目范围:1CTSPECT(单光子发射电子计算机扫描装置);2、核磁共振(MRI);3、心脏彩色B超;4、颈颅彩色多普勒血管检查(TCD);5、胃、十二指肠镜检查;6、结肠镜检查;7、动态心电图;8、高压氧舱治疗;9、核素扫描;10、支气管镜检查;11、体外振波碎石治疗泌尿系统、胆道结石;12、体外射频治疗重度前列腺肥大。

第四条 门诊特殊治疗范围:1、慢性肾功能衰竭病人腹膜透析、血液透析;2、肾移植术后服用抗排斥药;3、恶性肿瘤门诊放、化疗。

第五条 门诊特殊慢性病管理

(一)患有门诊特殊慢性病的职工由本人提出申请,提交所申报病种的住院病历(限三年内)复印件、门诊病历和检查化验报告单原件及抢救病历复印件等相关资料。由职工所在单位医保专干于每年九月份集中上报省医疗保险管理中心办理门诊特殊慢性病鉴定手续。

(二)省医疗保险管理中心对参保单位上报的职工特殊慢性病资料进行审查,并组织医学专家进行鉴定。对符合门诊特殊慢性病诊断标准(见附件一)的,由省医疗保险管理中心,发给《门诊特殊慢性病专用病历》并备案。对有必要进一步检查的,由省医疗保险管理中心指定医院复查。

(三)门诊特殊慢性病定点医疗机构和定点零售药店由省医疗保险管理中心选择确定,并向社会公布。门诊特殊慢性病患者每人只能选定其中一家定点医疗机构和定点零售药店,进行门诊特殊慢性病的治疗。

(四)特殊慢性病定点医疗机构专诊医师应按照因病施治、合理用药的原则,在基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施的范围内,为职工制定治疗计划,并由定点医疗机构医保办上报省医疗保险管理中心审核后方可实施。因病情变化需要调整治疗计划的,需由专诊医师说明理由,并将调整后的治疗计划,报省医疗保险管理中心审核。

(五)门诊特殊慢性病的医疗费设立年度起付标准,并实行月医疗费限额管理(月医疗费限额标准见附件二)2006年度起付标准暂定为650元。门诊特殊慢性病患者年度内医疗费用超过起付标准的,报经省医疗保险管理中心审核并加盖“起付标准章”后,方可在本人所选择的定点医疗机构或定点零售药店挂帐就医购药。在月医疗费限额以下符合规定的费用,统筹基金支付70%、个人负担30%。

(六)门诊特殊慢性病患者所选择的定点医疗机构原则上在一个年度内不能变更。因居住地迁移、病情需要等原因确需变更的,须经省医疗保险管理中心审核同意。

(七)门诊特殊慢性病职工因病住院治疗期间,暂停享受特殊慢性病有关待遇。

()建立门诊特殊慢性病复审制度。省医疗保险管理中心每年组织医学专家对门诊特殊慢性病的治疗情况进行复核审查。对病情稳定、不需要继续治疗的职工,省医疗保险管理中心将终止其门诊特殊慢性病待遇,并注销有关证件。

(九)职工需要增加慢性病病种,可按本条第(一)项程序办理。

第六条 门诊特殊检查管理

职工因病在定点医疗机构就医,需要进行门诊特殊检查和高压氧舱、体外碎石、重度前列腺肥大射频治疗的,应持《诊疗证》、医疗保险卡和主管医师填写的《门诊特殊检查、特殊治疗申请表》,到定点医疗机构医保办审核确认后方可进行检查(治疗)。其费用由统筹基金支付70%、个人负担30%

第七条 门诊特殊治疗管理

()门诊特殊治疗实行审核备案制度。职工进行门诊特殊治疗应由本人提出申请,并提交所申报病种的住院病历(限三年内)复印件、门诊病历和检查化验报告单原件。由职工所在单位医保专干报省医疗保险管理中心审核备案。符合条件者,由省医疗保险管理中心发给《门诊特殊治疗专用病历》。

(二)门诊特殊治疗应符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施的范围。慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析用药仅限于促红细胞生成素、骨化三醇、低分子肝素;透析次数每两周不得超过5次。恶性肿瘤门诊放、化疗须由首诊医院制定放、化疗计划,经省医疗保险管理中心审核备案后方可挂帐治疗。

(三)恶性肿瘤门诊放、化疗费用由统筹基金支付70%、个人负担30%;慢性肾功能衰竭血液透析(腹膜透析)和肾移植术后服用抗排斥药的费用,由统筹基金支付90%、个人负担10%。

第八条 参保职工在一个年度内发生门诊特殊慢性病、特殊检查、特殊治疗的医疗费在基本医疗保险最高支付限额以上、重大疾病最高支付限额以下的部分,按重大疾病医疗补助的待遇标准执行。

第九条 省直机关公务员因病发生符合规定的门诊特殊慢性病、特殊检查、特殊治疗的医疗费个人负担部分,按照《陕西省省直机关公务员医疗补助暂行办法》的有关规定进行补助。

第十条 长住外地职工的门诊特殊慢性病、特殊检查、特殊治疗,按本办法的相关规定办理。发生符合本办法规定的门诊医疗费用,先由职工个人垫付,每半年一次,由所在单位医保专干将报销所需的门诊病历、门诊处方、正式发票及其它材料报省医疗保险管理中心审核报销。

第十一条 因病种调整遗留个别问题的处理办法另行制定。

第十二条 职工和定点医疗机构有弄虚作假、骗取医疗保险基金行为的,依据《陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险暂行办法》中的有关规定进行处理。

第十三条 省劳动保障部门可根据医疗保险基金运行情况,对门诊特殊慢性病病种、特殊检查、特殊治疗项目的范围及其待遇标准进行适时调整。

第十四条 本办法由陕西省劳动和社会保障厅负责解释。

第十五条 本办法从二○○六年一月一日起执行。

 

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